---
title: "Нервная анорексия у взрослых и подростков — пищевая реабилитация (поддержк"
tags:
  - рпп
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Расстройства пищевого поведения (РПП)"
hub: "[[🍽️ Расстройства пищевого поведения]]"
---

# Нервная анорексия у взрослых и подростков — пищевая реабилитация (поддержк


> **Раздел:** [[🍽️ Расстройства пищевого поведения]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Джоанна Стейнгласс, доктор медицины Редактор раздела:Эвелин Аттиа, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Анорексия нервная характеризуется ограничениями в питании, вызывающими аномально низкую массу тела, и может быть опасной для жизни и требовать госпитализации [1,2]. Важным первым шагом в остром лечении является реабилитация питания (повторное кормление недоедающих пациентов) и восстановление здорового веса тела. Нормализация веса может обратить почти все общие медицинские последствия состояния недостаточного веса, за исключением здоровья костей [3-5]. Кроме того, пищевая реабилитация может улучшить психологические последствия недостаточного веса, включая депрессию, тревожность и когнитивные нарушения.

В этой теме рассматривается пищевая реабилитация при нервной анорексии. Обзор лечения нервной анорексии, синдрома повторного питания и медицинских осложнений нервной анорексии обсуждается отдельно:

● (См.  раздел «Расстройства пищевого поведения: обзор профилактики и лечения», раздел «Анорексия нервная».)

● (См.  «Нервная анорексия у взрослых и подростков: синдром повторного питания».)

● (См.  «Нервная анорексия у взрослых и подростков: медицинские осложнения и их лечение».)

● (См.  «Нервная анорексия: эндокринные осложнения и их лечение».)

ДИАГНОСТИКА НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ —

Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации, пятое издание, редакция текста (DSM-5-TR), диагностика нервной анорексии требует каждого из следующих критериев (таблица 1) [1]:

●Ограничение потребления энергии, приводящее к низкому весу тела, учитывая возраст, пол, траекторию развития и физическое состояние пациента

●Сильный страх набрать вес или набрать вес, или постоянное поведение, препятствующее набору веса, несмотря на недостаток веса

●Искажённое восприятие веса и формы тела, чрезмерное влияние веса и фигуры на самооценку или отрицание медицинской серьёзности низкой массы тела

Дополнительная информация о диагнозе нервной анорексии обсуждается отдельно. (См.  раздел «Нервная анорексия у взрослых: клинические особенности, течение болезни, оценка и диагностика», раздел «Диагностика».)

Определение низкой массы тела — Недостаточного веса человека обычно определяется стандартизированной по росту. Индекс массы тела (ИМТ) — самая распространённая мера веса относительно роста, который рассчитывается как вес в кг, делённый на рост вм 2 (калькулятор 1). Согласно DSM-5-TR, низкая масса тела определяется как «вес, менее минимально нормальный»; Всемирная организация здравоохранения и Центры по контролю и профилактике заболеваний США определяют низкую массу тела как ИМТ <18,5 кг/м² [1]. Ещё один способ определить, есть ли у человека недостаток веса — это таблицы, которые показывают идеальный вес тела для роста.

УКАЗАНИЕ —

Нутриционная реабилитация (поддержка питания) считается первым этапом лечения для всех пациентов с острыми заболеваниями нервной анорексии и недостаточным весом [6]. Этот подход соответствует практическим рекомендациям Американской психиатрической ассоциации [6], Национального института здравоохранения и ухода Великобритании [7] и Академии расстройств пищевого поведения [8]. Кроме того, некоторые пациенты, которые технически не имеют недостаточного веса, могут нуждаться в реабилитации по питанию из-за недавней быстрой потери веса, которая была значительной.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

Цели и результаты — Цели питательной реабилитации (повторного питания) при нервной анорексии заключаются в стабилизации общего медицинского состояния пациента, устранении медицинских осложнений, возникающих из-за состояния недостаточного веса, а также восстановлении веса и нормального рационального поведения [3,6]. Нормализация пищи направлена на прерывание проблемных поведений, таких как очищение и другие действия, используемые для компенсации приёма пищи, и может помочь пациентам восстановить способность воспринимать голод и чувство сытости.

Восстановление питательных веществ часто обращает на своё положение общие медицинские осложнения, возникающие при анорексии нервной из-за голодания и недоедания. Например, восстановление веса может смягчать нарушения электролитов, сердца, желудочно-кишечного, почечного и эндокринного заболевания [6,9,10]. Пищевая реабилитация также может улучшить психические симптомы, такие как настроение и тревожность [11], когнитивные функции [3,12], апатия и вялость [6]. Хотя остеопороз менее поддаётся острой реабилитации по питанию, достижение нормального веса и возобновление менструации могут улучшить остеопороз, особенно у подростков [13]. Медицинские осложнения анорексии нервной и их лечение обсуждаются отдельно. (См.  «Нервная анорексия у взрослых и подростков: медицинские осложнения и их лечение» и  «Нервная анорексия: эндокринные осложнения и их лечение».)

Реакция на лечение измеряется в первую очередь успешным набором веса, а поведенческое управление является наиболее эффективным способом помочь пациентам достичь нормального веса. Поведенческая терапия используется для укрепления здорового питания и набора веса, а также для предотвращения усиления поведения, не способствующего здоровью [14]. Пациентам, которые не достигают ожидаемого набора веса, мы рекомендуем назначать больше калорий и/или снижать физическую активность. Кроме того, пациентам, вероятно, потребуется наблюдение во время и после еды на предмет различных поведения, которые мешают восстановлению веса (например, рвота, физические упражнения и скрытие пищи, которые не употребляются). (См. разделы «Количество калорий» ниже и «Управление поведением ».)

Подход к пациенту — Вовлечённость пациента в восстановление веса может быть облегчена обучением о пищевых потребностях организма и о физических и психологических последствиях низкой массы. Обсуждение включает информацию о потребности в калориях, важности потребления жиров, плане начала набора веса за счёт увеличения калорийного потребления от исходного уровня пациента, а также о вероятной необходимости постоянного увеличения калорий по мере прогрессирования набора веса.

Клиницисты должны объяснять пациентам и их семьям, что лечение направлено на поддержание жизни пациента. Если лечение воспринимается как карательное или борьба за контроль, клиницисты могут объяснить, что поведенческое лечение направлено только на укрепление тех моделей, которые способствуют здоровью [3,6]. Это часто необходимо для клиниCIAN устанавливают параметры поведения для обеспечения соблюдения плана лечения.

Оценка пациента — Оценка общего медицинского состояния пациента, включая индекс массы тела (ИМТ) (калькулятор 1), определяет рекомендации по лечению. Оценка должна учитывать:

●Текущий вес и рост — для подростков необходимо обратиться к таблице роста и процентиль ИМТ.

●Текущее потребление калорий.

●История веса — Был ли вес в последнее время стабильным, снижающимся или увеличивающимся?

●Участие в лечении — принимает ли пациент необходимость лечения? Мотивирован ли пациент? Насколько пациент относится к повышенному потреблению энергии?

●Поведенческие подкрепления, которые будут мотивировать здоровое питание. (См. раздел «Управление поведением » ниже.)

Дополнительная информация о оценке пациентов с нервной анорексией, а также о оценке диетического и питательного состояния пациентов первичной медико-санитарной помощи обсуждается отдельно. (См.  разделы «Нервная анорексия у взрослых: клинические особенности, течение болезни, оценка и диагностика», раздел «Оценка » и  «Оценка питания у взрослых».)

Обстановка — Реабилитация по питанию (повторное питание) при нервной анорексии обычно начинается во время стационарной госпитализации и проходит как в стационаре, так и амбулаторно. Другие возможные условия включают интенсивные амбулаторные клиники (например, от двух до трёх часов в будний день), частичные больницы (например, шесть часов амбулаторного ухода в будний день) и стационарное лечение (таблица 2) [15,16]. Решение о выписке пациентов из больницы основывается на их общем медицинском состоянии, способности питаться самостоятельно, мотивации участвовать в послеуходе, а также на наличии послеуходного ухода [6].

Рандомизированные исследования показывают, что после медицинской стабилизации стационарных пациентов с нервной анорексией с помощью пищевой реабилитации, регулярное перекормление и лечение в частичной (дневной) больнице или амбулаторной клинике могут быть столь же эффективны, как и продолжение стационарной госпитализации:

●В открытом исследовании приняли участие 172 девушки-подростки с нервной анорексией, которые сначала лечились в стационарном отделении в течение трёх недель, а затем случайным образом были распределены на продолжение стационарного лечения или дневного ухода в больнице (восемь часов в день, пять дней в неделю) [17]. Стационарная госпитализация стала первой пожизненной госпитализацией по поводу нервной анорексии; Продолжение стационарной госпитализации и дневного ухода обеспечивали одну и ту же мультимодальную специализированную программу: нутриционную реабилитацию (включая консультирование по питанию), когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) и семейную терапию. При повторной оценке через 12 месяцев после госпитализации индекс массы тела в группе, получившей дневную больницу, был сопоставим с продолжением стационарного лечения (18,1 и 17,8 кг/м²).

●Второе исследование сравнивало более короткую стационарную госпитализацию с целью медицинской стабилизации с более длительной госпитализацией для восстановления веса до 90 процентов от ожидаемой массы тела у 82 медицински нестабильных подростков с нервной анорексией [18]. В обеих группах госпитализация включала реабилитацию по питанию и другие специализированные методы лечения; После выписки обе группы проходили амбулаторную семейную терапию. Ремиссия через 12 месяцев после лечения была сопоставимой для более коротких и длительных госпитализаций (30 и 33 процента пациентов).

Поведенческое управление — стационарная реабилитация по питанию обычно включает поведенческое управление, которое включает [3,6,19,20]:

●Регулярные структурированные планы питания — Необходимо консультироваться с персоналом по питанию для определения калорийного потребления, помощи пациентам в планировании питания и установления регулярных пищевых режимов. (См. ниже раздел «Консультирование по питанию ».)

●Мониторинг

•Приёмы пищи — пациенты наблюдаются во время еды, чтобы они не выбрасывали еду тайно и прервали ненормальное пищевое поведение (например, нарезать еду на мелкие кусочки или отказываться смешивать разные виды или цвета блюд на тарелке) по мере их возникновения. В течение часа после еды пациентов наблюдают, чтобы предотвратить компенсирующее поведение, такое как упражнения или рвота, и доступ в туалет запрещён. Кроме того, контролируется поступление жидкости для предотвращения её нагрузки.

•Физические упражнения — Во время острого восстановления веса физическая активность обычно ограничена. По мере улучшения медицинского состояния часто вводят лёгкие упражнения (например, йогу и растяжку). Для пациентов, которые могут безопасно заниматься спортом, деятельность должна быть сосредоточена на удовольствии, а не на сжигании калорий; Групповые занятия и занятия с ограниченным временем (например, занятия) предпочтительнее одиночных упражнений.

●Поведенческое подкрепление — Поведенческие подкрепления увеличивают вероятность желаемых реакций:

•Положительные подкрепления поощряют здоровые пищевые привычки с желательными последствиями, такими как привилегии вне отделения или увеличение выбора пищи.

•Отрицательные подкрепления устраняют нежелательные или неприятные условия, такие как принудительный постельный режим, ограничения на физические упражнения или привилегии вне подразделения. Если пациенты теряют вес, могут потребоваться сокращение привилегий и автономного контроля (например, навязанного постельного режима) до повторного набора веса. Хотя это может возникать у пациентов как неприятное последствие, это можно переосмыслить как необходимый шаг для восстановления энергетического баланса в позитивном, здоровом направлении. Стоит отметить, что вес может не увеличиваться или даже терять в первые несколько дней (например, от пяти до семи) реабилитации питания, поскольку организм переходит из катаболического состояния в анаболическое состояние.

Консультации по питанию — Реабилитация по питанию при нервной анорексии включает консультации по питанию, предоставляемые зарегистрированными диетологами, которые [9,19,21]:

●Оцените питательный статус пациента, его знания о питании и мотивацию к выздоровлению

●Определите количество калорий, которые нужно вводить

●Предоставляйте информацию о еде, приготовлении пищи и пищевом поведении

●Контролировать пациентов при выборе продуктов и планировании рациона

●Поддерживайте пациентов в борьбе с питанием и набором веса (например, не поощряйте диеты и заверяйте пациентов, что их набор веса не вышел из-под контроля)

Хотя консультации по питанию являются важной частью реабилитации при нервной анорексии, диетическое консультирование недостаточно как самостоятельное вмешательство для послегоспитализации. Годовое рандомизированное исследование сравнивало 50 отдельных амбулаторных сеансов консультирования по питанию с КПТ у пациентов с нервной анорексией, успешно завершивших стационарное лечение (n = 33) [22]. Рецидив наблюдался у большего числа пациентов, получавших консультации по питанию, чем у КПТ (8 из 15, 53 процента) и (4 из 18, 22 процента).

Поддержка и психотерапия — НуТриционная реабилитация при нервной анорексии сопровождается поддержкой и психотерапией, чтобы помочь пациентам преодолеть нежелание увеличить потребление калорий и управлять дисфорией, которая может возникать при наборе веса [6]. Увеличение калорийного потребления при восстановлении веса вызывает физический и психологический дискомфорт. Пациенты черпают поддержку из терпения, эмпатии и гибкости в плане лечения, а также признания небольших успехов [21]. Несколько психотерапий могут быть полезны, включая КПТ. (См.  «Нервная анорексия у взрослых: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)».)

Методы КПТ включают когнитивную реструктуризацию, которая помогает пациентам выявлять и оспаривать искажённые, дезадаптивные представления (когнитивные искажения) о себе и еде (например, «Я не могу есть яйца, потому что они делают меня толстыми»). [9,19]. Клиницист ставит под сомнение дезадаптивные мысли пациента, а врач и пациент рассматривают вызовы к этим мыслям; Процесс включает изучение доказательств в пользу этих мыслей и обсуждение альтернативных, рациональных объяснений. Кроме того, можно заменить более функциональные мысли (например, «Употребление белка поможет восстановить мышечную массу»).

Пациенты с нервной анорексией могут быть нарушены распределением жира в организме при наборе веса; Консультации должны решать любые подобные вопросы (например, «Мой живот выглядит больше и толстым»). Наблюдательные исследования показали, что сразу после нормализации веса жировая ткань непропорционально распределялась в туловище (включая талию) [20,23]. Однако во время наблюдения, при котором нормальный вес сохранялся примерно в течение года, аномальное распределение жира, по-видимому, разрешилось [24].

РЕЖИМ ПОПОЛНЕНИЯ ПИТАНИЯ

Обзор — Пациентам с нервной анорексией следует назначать стандартную диету; для большинства пациентов первоначальные калорийные рецепты составляют от 1500 до 1800 ккал в день (см. раздел «Количество калорий » ниже). Для определения первоначального количества калорий для потребления и помощи пациентам в планировании питания и формировании регулярных пищевых привычек следует консультироваться с персоналом питания [6,9,19,21]. Хотя при разработке планов питания следует учитывать предпочтения пациентов и учитывать реальные пищевые аллергии, необходимо убедиться, что диета достаточно питательной и включает все основные группы продуктов. Продукты с низким содержанием калорий, с низким содержанием жиров или без калорий не рекомендуются [9].

Планы питания могут основываться на системе обмена, включающей категории продуктов (например, молочные продукты, жиры, фрукты, мясо, крахмалы, сладости и овощи) [9,25]. Каждая категория включает определённые порции отдельных продуктов, которые можно обмениваться друг на друга, что обеспечивает гибкость и разнообразие продуктов.

Пациенты с более выраженным недостатком веса изначально получают меньше калорий в начале повторного кормления (например, от 1200 до 1500 ккал/день), а количество калорий увеличивается медленнее со временем, чтобы предотвратить осложнения при повторном кормлении [21]. (См.  «Нервная анорексия у взрослых и подростков: синдром повторного питания».)

Цели по набору веса — Цель реабилитации по питанию при нервной анорексии — восстановить вес до здорового диапазона; Пациенты, которые не полностью восстанавливают вес, находятся в группе риска рецидива [6,21,26]. (См. разделы «Цели и результаты » выше и «Доказательства эффективности » ниже.)

Многие пациенты могут восстановить вес до нормы в рамках структурированной лечебной среды (например, стационарная или частичная больничная программа), которая включает поведенческие контингенции [27] (см. «Поведенческое управление » выше). Команде по лечению необходимо обсудить с пациентами целевой вес, когда они смогут обработать эту информацию; Для некоторых пациентов конечная цель по весу не является приоритетом в начале лечения.

Не существует единого стандарта для того, что считается минимально нормальным весом [1,28]. Однако одним из разумных показателей допустимого минимального веса является индекс массы тела (ИМТ) ≥19,5 кг/м². ИМТ рассчитывается путем деления веса в кг на рост вм 2 (калькулятор 1). Дополнительная информация о определении нормального веса при нервной анорексии обсуждается отдельно. (См. раздел «Нервная анорексия у взрослых: клинические особенности, течение болезни, оценка и диагностика», раздел «Диагностическое и статистическое руководство».)

Недельная цель по контролируемому набору веса обычно варьируется в зависимости от ситуации [3,6,7,9,20,21]:

●Стационар — от 2 до 3 фунтов (0,9–1,4 кг) в неделю

●Частичное лечение в больнице — от 1 до 2 фунтов (0,5–0,9 кг)

●Амбулаторный — 0,5–1 фунт (0,2–0,5 кг)

На ранних этапах процесса перекормления пациенты могут быстро набирать вес из-за задержки жидкости и низкого базового метаболизма [29]. Набор веса >3 фунта (1,4 кг) в неделю должен требовать тщательного контроля синдрома повторного питания и задержки жидкости. (См. раздел «Мониторинг общего медицинского состояния » ниже.)

Количество калорий — Калорийное потребление в начале стационарной реабилитации при нервной анорексии обычно составляет 30–40 ккал/кг массы тела в день (например, от 1500 до 1800 ккал/день) [3,6,9,19,20,30]. Поддержка такого подхода включает следующее:

●Рандомизированное исследование сравнило перекормление с более низкокалорийным питанием у 111 госпитализированных подростков и молодых взрослых с атипичной анорексией нервной или атипичной анорексией [31]. У участников наблюдались нестабильность жизненных показателей (брадикардия, гипотензия, ортостатическая гипотензия и/или гипотермия) и низкий ИМТ. Повторное питание с более высоким содержанием калорий начиналось с 2000 ккал в день и увеличивалось на 200 ккал/день, тогда как низкокалорийное повторно кормление начиналось с 1400 ккал/сутки и увеличивалось на 200 ккал каждые два дня. Более калорийное повторное питание восстанавливало медицинскую стабильность за меньшее время (7 против 10 дней) и приводило к большему набору веса по сравнению с более низкокалорийным повторным питанием. Безопасность (частота электролитных аномалий) и другие побочные события были сопоставимы между двумя группами, включая отказ от пищи и дискомфорт во время приёма пищи [31,32]. Кроме того, средняя продолжительность пребывания была короче при повторном кормлении с более высокой калорийностью, чем при более низкокалорийном перекормлении (8 против 12 дней), что говорит о экономичной эффективности повторного питания с более высокой калорийностью.

●Обзор наблюдательных исследований среди госпитализированных подростков показал, что низкокалорийное повторное питание, начиная с 1000–1200 ккал/день, связано с потерей веса в начале лечения, а затем с медленным набором веса от 0,7 до 0,9 кг в неделю [16].

Последующее ретроспективное исследование стационарной программы реабилитации питания среди подростков сравнило низкокалорийную диету (n = 64) с более калорийной (n = 61) [33]. Низкокалорийная диета, применявшаяся с 2010 по 2014 год, начиналась с 1400–1500 ккал/суток и была постепенно снижена до 2600–2700 ккал/день. Более калорийная диета, применявшаяся с 2016 по 2017 год, начиналась с 1600–1800 ккал/день и была увеличена до 3000–3600 ккал/день. Прирост более калорийной группыЭД взвешивалась быстрее, а умеренная и тяжёлая гипофосфатемия была сопоставимой в обеих группах. Однако лёгкая гипофосфатемия наблюдалась у большего числа пациентов с более калорийной диетой, чем при низкокалорийной диете (46 против 22 процентов).

●Ретроспективное исследование 119 взрослых стационарных пациентов сравнило диету, начинающуюся с 1000 ккал/день, с диетой, начинающуюся с 1500 ккал/день, и показало, что низкокалорийная диета связана с увеличением числа эпизодов гипогликемии [34].

Тем не менее, амбулаторные команды часто начинают с меньшим количеством калорий (например, текущий суточный рацион пациента плюс 400 ккал/день), потому что они не могут контролировать питание, и пациенты чаще соглашаются на небольшое увеличение по сравнению с текущим рационом. Кроме того, пациенты с более выраженным недостаточным весом (например, ИМТ <15 кг/м²) начинают с меньшего количества калорий, чтобы предотвратить синдром повторного питания.

Риски недостаточного питания, встречающиеся чаще, чем риски синдрома повторного питания. Четыре исследования показали, что потребление калорий или скорость набора веса не были связаны с гипофосфатемией при повторном питании [16]. Тем не менее, рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку эти исследования обычно предписывали относительно низкокалорийную диету и проводились с тщательным медицинским наблюдением. Дополнительная информация о синдроме повторного питания и гипофосфатемии обсуждается отдельно. (См.  «Нервная анорексия у взрослых и подростков: синдром повторного питания».)

По мере улучшения питательного статуса и набора веса количество калорий, необходимых для дальнейшего набора веса, увеличивается [21]. Таким образом, ежедневные калории увеличиваются примерно на 200–400 ккал каждые два-четыре дня; Потребление калорий может увеличиваться до 70–100 ккал/кг массы тела в день (например, от 3000 до 3600 ккал/день) [3,6,9,21]. В период набора веса потребление энергии достигает примерно 3500–5000 ккал в день [3,21]. Для достижения набора веса в 1 фунт (0,5 кг) требуется примерно на 3500 ккал, превышающих требования к обслуживанию.

Обзор 27 исследований (почти все наблюдательные; всего n >2600 пациентов) подтверждает относительно агрессивные показатели повторного питания (например, начиная не менее 1500 ккал/день) у пациентов с лёгким или умеренным недоеданием (например, ИМТ ≥15 кг/м²) [16]. Обзор показал, что повторное питание с высоким содержанием калорий, сопровождаемое мониторингом и пополнением фосфора по мере необходимости, связано с лучшим набором веса и сокращением пребывания в больнице, а не связано с увеличением частоты осложнений. Второе исследование показало, что пациенты с анорексией нервной анорексии, испытывающие умеренное недоедание, могут безопасно начать повторное питание с не менее 1500 ккал в день; что рацион можно продвинуться на 250 ккал в день или через день, достигая примерно 2500–3000 ккал в день к 14-му дню; и что такие диеты могут привести к еженедельному набору веса не менее 1,5 кг с минимальным риском синдрома повторного питания [35].

Макронутриенты — В стандартных диетах для общего населения США рекомендуется распределять калории между макроэлементами следующим образом [9,20,36]:

●Углеводы — от 45 до 65 процентов калорий

●Жир — от 20 до 35 процентов

●Белок — от 10 до 35 процентов

Пациенты часто опасаются, что употребление жира приводит к набору веса, который полностью состоит из жировой ткани; Поэтому важно информировать пациентов, что пищевые жиры связаны с набором мышной массы.

Дополнительная информация о макронутриентах обсуждается отдельно. (См.  «Здоровое питание у взрослых».)

Микроэлементы — Пациенты с нервной анорексией часто испытывают дефицит витаминов и минералов, что меняется при пероральном питании [9]. Тем не менее, мы обычно ежедневно принимаем витамины и минералы перорально [20], что соответствует рекомендациям по лечению [6,7]. Кроме того, мы назначаем тиамин 100 мг/день и фолат 100 микрограмм/день (не превышая 1 мг/день) при начале повторного кормления, что может помочь предотвратить синдром повторного питания [37]. Селен и цинк также могут быть полезны пациентам с риском по синдрому повторного питания и обычно включаются в стандартные мультиминеральные добавки [9,37,38].

Необходимо контролировать нарушения электролита, а также может потребоваться добавление добавок (например, калия). Для пациентов с более тяжелым недостатком веса (например, ИМТ <16 кг/м²) может потребоваться фосфор для предотвращения синдрома повторного питания. (См.  «Гипофосфатемия: оценка и лечение» и  «Клинические проявления и лечение гипокалиемии у взрослых».)

Администрирование — Реабилитация по питанию может быть достигнута посредством:

●Пероральное повторное питание — обычно показывают

●Энтеральное (назогастральное) повторное питание — иногда указывается

●Общее парентеральное питание — редко указывается

Пероральное лечение — Реабилитация (повторное питание) при анорексии обычно осуществляется исключительно за счёт перорального приема обычной пищи, что помогает пациентам вернуться к здоровому питанию (например, три приёма пищи и один-два перекуса в день) [9]. Могут назначаться энергетически плотные жидкие диетические добавки, если пациенты не могут потреблять достаточное количество пищи для достижения калорийных целей [3,21]. Добавки обычно необходимы на пике набора веса, когда пищевые потребности высоки. Эти добавки можно принимать во время или между приёмами пищи. После восстановления веса пациентов и перехода на диету для поддержания веса добавки прекращаются.

Энтеральное — Энтеральное (назогастральная трубка) кормление иногда рекомендуется для пациентов с крайне недостаточным весом (например, ИМТ <15 кг/м²) или пациентов с высокой рефрактерностью, которые не могут съесть достаточное количество пищи для набора веса [21]. Энтеральное питание предпочтительнее парентерального (см. «Парентеральное» ниже), поскольку энтеральное питание нормализует работу желудочно-кишечного тракта (сопоставимо с пероральным) [6,9]. Риск синдрома повторного кормления может быть выше при энтеральном кормлении по сравнению с пероральным; однако некоторые данные показывают, что риск синдрома повторного питания в первую очередь связан с питательным статусом пациента (например, с более низким ИМТ на исходном уровне) [6,16]. Альтернативой назогастральной трубке для энтерального кормления является чрескожная эндоскопическая гастрономическая трубка, но она редко показывается.

Некоторые программы питательной реабилитации увеличивают пероральное питание с помощью назогастрального зонд [9,39,40]. Обзор девяти обсервационных исследований и одного рандомизированного исследования (всего n = 899 пациентов) показал, что дополнение оральных приёмов пищи через назогастральную трубку не несло дополнительных рисков; однако большинство исследований использовали профилактический дополнительный фосфат для предотвращения повторной гипофосфатемии [16]. Кроме того, набор веса может быть быстрее с назогастральным плюс оральное повторное питание, чем только пероральное. В качестве примера, открытое рандомизированное исследование продолжительностью два месяца сравнивало повторное кормление через зонд, а также пероральное повторное кормление с пероральным перекармлением только у 81 недоедающего стационара с нервной анорексией; ИМТ на исходном уровне составлял примерно 12,5 кг/м² [41]. Все пациенты проходили психотерапию и диетическое консультирование в контексте поведенческого управления. Средний набор веса был выше в группе, получавшей кормление через трубку, чем в контрольной группе (1,4 против 0,9 кг в неделю). Кроме того, ИМТ ≥18,5 кг/м² был достигнут у большего числа пациентов, получавших питание через зонд, чем в контрольной группе (39 против 8 процентов). В течение одного года наблюдения после выписки время до рецидива было длиннее в группе, получившей кормление через зонд, по сравнению с контрольными группами (34 против 27 недель). Однако у пациентов может возникать отвращение к трубке (что может вызывать раздражение носа и эпистаксис) и жалобы на переполненность желудка при энтеральном кормлении; Кроме того, одной из целей питательной реабилитации является восстановление нормального пищевого поведения [21].

Согласно клиническому опыту, энтеральное питание лучше переносится (с меньшим желудочным дискомфортом и диареей) и представляет меньший риск метаболических нарушений при непрерывном введении в течение 24 часов, а не в виде трёх-четырёх ежедневных болюсов, каждая из которых занимает примерно 10 минут [6,21]. Однако для непрерывного энтерального кормления пациенты должны быть подключены к насосу весь день. В редких случаях, когда энтеральное повторное питание является жизненно необходимым и пациент неоднократно вытаскивает назогастральную трубку, может потребоваться надевать пациента в ограничения в соответствии с правилами, касающимися ограничений.

Парентеральное питание — Полное парентеральное (внутривенное) питание редко показано для пациентов с крайне недостатким весом (например, ИМТ <15 кг/м²) или пациентов с высокой рефрактерностью, которые не могут съесть достаточное количество пищи для набора веса [21]. Парентеральное питание является лечением последней инстанции, когда отсутствуют другие альтернативы, включая случаи, когда энтеральное питание запрещено (например, после операций на желудочно-кишечном тракте) или пациентов с острым гепатитом или панкреатитом [16]. Преимущества парентерального кормления почти никогда не превышают риск серьёзных осложнений, включая инфекции, связанные с катетером, и воздушную эмболию, если пациенты отсоединяют парентеральный раствор от катетера, а также риски рассеянного внутрисосудистого свертывания и смерти [16,21,42,43]. Кроме того, риск синдрома повторного кормления может быть выше при парентеральном кормлении по сравнению с персным; Однако риск синдрома повторного питания может быть в первую очередь связан с питательным статусом пациента [6].

ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ЭФФЕКТИВНОСТИ —

Реабилитация по питанию в контексте острого стационарного и/или амбулаторного лечения может способствовать восстановлению веса. В качестве примера, годовое проспективное наблюдательное исследование назначило женщинам (n = 90) одно из четырёх состояний лечения: госпитализация (мультимодальная специализированная программа с различными психотерапиями) на несколько месяцев, за которой следовало амбулаторное лечение, амбулаторная программа на основе индивидуальной и семейной психотерапии, амбулаторная групповая психотерапия или отсутствие лечения [44]. Три активных состояния лечения включали реабилитацию по питанию (включая консультации по питанию). Средний набор веса через год был выше у пациентов, получавших активное лечение, чем у тех, кто не получал лечения (9–10 кг против 3 кг).

Однако успешная реабилитация по питанию и восстановление веса при нервной анорексии часто сопровождается рецидивом. Один из обзоров показал, что в первый год после стационарной реабилитации по питанию рецидив произошёл примерно у 50 процентов пациентов [3].

Согласно ретроспективным исследованиям пациентов с нервной анорексией, проходящих реабилитацию по питанию, рецидив и повторная госпитализация могут быть менее вероятны у пациентов, приближающихся к их идеальному весу тела на момент выписки, по сравнению с пациентами с меньшим весом при выписке [6]:

●Одно исследование стационарных пациентов (n = 59) показало, что риск рецидива после выписки был в четыре раза выше среди пациентов с индексом массы тела (ИМТ) ≤19 кг/м² на момент выписки, по сравнению с ИМТ >19 кг/м² [45].

●Второе исследование включало стационарных пациентов, которые изначально набрали сопоставимый вес и были выписаны либо полностью восстановленными (n = 14; средний вес 96 процентов от идеальной массы тела), либо с меньшим весом при выписке (n = 8, средний вес 76 процентов идеальной массы тела) [5]. После выписки повторная госпитализация происходила у меньшего числа пациентов с полным весом при выписке, по сравнению с пациентами с меньшим весом (7 процентов [1 из 14] против 63 процентов [5 из 8]) [5].

●В проспективном наблюдательном исследовании 168 стационарных пациентов с нервной анорексией, которых оценивали ежегодно после выписки в течение до пяти лет, более высокий вес при выписке был связан с поддержанием здорового веса [46].

Рецидив также может быть следствием неразрешённых патологических установок по поводу веса и продолжающихся проблемных пищевых поведения [3]. Когнитивно-поведенческая терапия может помочь предотвратить рецидив. (См.  раздел «Нервная анорексия у взрослых: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)», раздел «Поддерживающее лечение».)

ОСЛОЖНЕНИЯ —

Медицинские осложнения и опасения, которые могут возникнуть во время реабилитации питания (пищевой поддержки), включают синдром повторного питания, отёк и запор. Осложнения, связанные с повторным кормлением, скорее всего, связаны с тяжестью низкого веса пациента на момент обращения. Клиницисты должны оставаться бдительными в отношении синдрома повторного питания, особенно у пациентов с наиболее тяжелым недостатком веса (например, индекс массы тела <16 кг/м²).

Синдром повторного питания — синдром повторного питания — редкое, но потенциально смертельное осложнение, которое может возникнуть при чрезмерной агрессивности пищевой реабилитации. Клинические особенности, общие медицинские осложнения и лечение синдрома повторного питания обсуждаются отдельно. (См.  «Нервная анорексия у взрослых и подростков: синдром повторного питания».)

Отёк повторного питания — Повторный отёк часто встречается во время процесса повторного питания при нервной анорексии [6]. Клиническое значение отёка при повторном кормлении обычно незначительно; иногда это вызывает дискомфорт [21]. Тем не менее, мониторинг отёка голеностопа и претибиального отёка во время повторного кормления важен, поскольку отёк может служить предвестником синдрома повторного питания [21]. Отёк (включая абдоминальный отёк) может чаще возникать у пациентов, которые очищали или использовали слабительные.

При отсутствии полноценного синдрома повторного питания отёк, вероятно, возникает из-за увеличенного выброса инсулина, связанного с увеличением калорийного потребления. Повышение инсулина вызывает удержание натрия за счёт усиленного ревсасывания натрия в дистальных канальцах почек [21,47]. Кроме того, гипоальбуминемия редко способствует развитию периферических отёков на ранней фазе повторного питания.

Важно обсуждать с пациентами наличие избыточной жидкости и её связь сE состояние недостатка веса, потому что пациенты могут испытывать тревогу из-за быстрого увеличения веса, сопровождаемого задержкой жидкости. Клиницисты должны объяснить, что высокий темп набора веса вряд ли будет продолжаться по мере того, как жидкость реабсорбируется и стабилизируется общий медицинский статус, и что пищевая реабилитация должна продолжаться для стабилизации и прохода отёка.

Повторный отёк обычно контролируется консервативно: постельный режим, поднятие ног и контроль за приемом жидкости. Диеты с низким содержанием натрия также могут быть полезны. В ретроспективном исследовании, включавшем пациентов с низконатриевыми диетами (n = 176; 4–5 граммов NaCl/день на 2000 ккал/день) или нормальной натриевой диетой (n = 42; 10–12 грамм NaCl/день), периферические отёки наблюдались у меньшего числа пациентов, получавших диеты с низким содержанием натрия (6 против 21 процента) [48]. Хотя диуретики обычно не используются, если отёк становится тяжёлым и вызывает беспокойство о разрушении тканей, мы осторожно используем фуросемид (например, 10 мг дважды в день в течение нескольких дней).

Дополнительная информация о клинических проявлениях, диагностике и лечении отёка обсуждается отдельно. (См. «Клинические проявления и оценка отёка у взрослых» и «Общие принципы лечения отеков у взрослых».)

Запоры — Пациенты часто испытывают вздутие живота и запоры при наборе веса из-за замедления моторики желудка и длительного времени транзита толстой кишки [21]. Запор обычно проходит при продолжении приема перорального. Дополнительная информация о лечении запора при нервной анорексии обсуждается отдельно. (См. раздел «Нервная анорексия у взрослых и подростков: медицинские осложнения и их лечение», раздел «Запор».)

МОНИТОРИНГ ОБЩЕГО МЕДИЦИНСКОГО СОСТОЯНИЯ —

Общее медицинское состояние пациентов с нервной анорексией, проходящих реабилитацию по питанию, следует контролировать, а более тяжело недовесные пациенты (например, индекс массы тела <16 кг/м²) требуют более интенсивного мониторинга [3,6,7,21]:

●**Жизненные показатели** — для стационарных пациентов жизненные показатели контролируются один-три раза в день, для пациентов с частичной больницой — один раз в день, а для амбулаторных пациентов — каждый визит. Пациенты с нервной анорексией находятся в группе высокого риска ортостатической гипотензии. Кроме того, у пациентов обычно брадикардия, и внезапное, длительное усиление пульса более 70 ударов в минуту может быть признаком сердечной перегрузки и предвестником синдрома повторного питания. (См.  «Нервная анорексия у взрослых и подростков: синдром повторного питания».)

● **Вес** — для стационарных и частично госпитализированных пациентов вес измеряется несколько (например, трижды) раз в неделю или ежедневно, а для амбулаторных пациентов — на каждом приёме. Взвешивание предпочтительно проводится в одно и то же время каждый день с одинаковыми весами, обычно утром, после мочеиспускания, с пациентами в больничных халатах (при необходимости). Эти процедуры могут повысить надёжность и достоверность зафиксированных весов, предотвращая ошибочное поднятие веса при нагрузке воды, ношение тяжёлой одежды или тайное ношение дополнительных весов в карманах. Цели по набору веса обсуждаются отдельно. (См. выше «Цели по набору веса».)

Взвешивание пациентов может вызывать дискомфорт, если они набирают вес [2]. Если использовать механические балочные весы, дискомфорт можно уменьшить, если пациенты стоят спиной к балке и противовесам.

●**Физический осмотр** — Физический осмотр сосредоточен на сердечно-сосудистой системе (включая признаки отёка нижних конечностей), желудочно-кишечной и лёгочной систем. На ранних этапах процесса повторного кормления (например, в первые две недели) врачи должны ежедневно осматривать стационарных и частично госпитальных пациентов, а также амбулаторные пациенты на каждом приёме, выявляя признаки синдрома повторного питания.

●**Лабораторные анализы** — После начала пополнения питательных веществ врачи должны регулярно проверять тесты на электролиты, глюкозу, фосфор, магний и функции печени в сыворотке. Частота лабораторных исследований зависит от тяжести общего медицинского состояния пациента. Обычно мы проводим обследования в больнице на 1, 3, 7 и 10 дня, а затем раз в неделю. Для пациентов с серьёзным нарушением общего медицинского состояния лабораторные анализы проводятся ежедневно или через день в течение не менее одной-двух недель [21]. Гипофосфатемия может сигнализировать о необходимости замедлить процесс повторного питания; Гипофосфатемия является отличительной чертой синдрома повторного питания и чаще всего проявляется на 3-й или 4-й день повторного кормления. Также могут возникать гипокалиемия, гипогликемия, гипонатриемия, гипомагнеземия и повышенные печёночные ферменты. При гипонатриемии может потребоваться ограничение жидкости.

Частота лабораторных анализов может постепенно снижаться по мере постоянного набора веса пациентами, при условии стабильного уровня электролитов в сыворотке.

Стоит отметить, что гипокалиемия может возникать у пациентов, которые постоянно рвут. Если клиницисты подозревают, что пациенты делают жидкость для искусственного увеличения веса, следует проверить удельную вес мочи.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ДИЕТА —

Пациенты с нервной анорексией, которые восстановили вес, имеют более высокие суточные потребности в калориях, чем здоровые контрольные группы [49]. Если здоровой женщине с нормальным весом требуется примерно 30 ккал/кг/день, то пациентам, которые недавно нормализировали свой вес, требуется от 45 до 50 ккал/кг/день. Неясно, отражает ли это повышенное потребление в калориях для пациентов метаболический спрос и/или повышенную физическую активность [50,51]. Повышенные потребности в калориях могут сохраняться в течение шести месяцев после восстановления веса [52].

Наблюдательные исследования показывают, что у пациентов с нервной анорексией, которые недавно восстановили вес, рецидив реже возникает при диетах, включающих высококалорийные продукты и более разнообразные продукты [9,53]. В двух исследованиях пациентов, успешно набравших вес (индекс массы тела ≥20 кг/м², n = 47 и 16) и затем наблюдавшихся до года после выписки из больницы, диеты с низкой плотностью энергии и ограниченным разнообразием продуктов были связаны с плохими результатами [54,55].

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: расстройства пищевого поведения».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Диагностика** — Нервная анорексия диагностируется согласно критериям, указанным в таблице (таблица 1). (См.  раздел «Нервная анорексия у взрослых: клинические особенности, течение болезни, оценка и диагностика», раздел «Диагностика».)

●**Показания** – Нутриционная реабилитация рекомендуется всем пациентам с недоеданием с нервной анорексией. (См. раздел «Указание » выше.)

●**Оценка** — оценка пациентов с нервной анорексией для проедиционной реабилитацииион (повторное питание) должно учитывать текущий вес, рост и потребление калорий; история веса; участие в лечении; и поведенческие подкрепления, которые будут мотивировать здоровое питание. (См. раздел «Оценка пациента» выше и «Анорексия нервная у взрослых: клинические особенности, течение болезни, оценка и диагностика», раздел «Оценка».)

●**Цели по набору веса** – Цель питательной реабилитации — восстановить минимально нормальный вес (например, индекс массы тела ≥19,5 кг/м²) (калькулятор 1). Недельная цель для контролируемого набора веса обычно варьируется в зависимости от ситуации (см. выше раздел «Цели по набору веса »):

•Стационар — от 2 до 3 фунтов (0,9–1,4 кг) в неделю

•Частичное лечение в больнице — от 1 до 2 фунтов (0,5–0,9 кг)

•Амбулаторный — 0,5–1 фунт (0,2–0,5 кг)

●**Количество калорий** – Калорийное потребление в начале реабилитации обычно составляет 30–40 ккал/кг массы тела в день (например, от 1500 до 1800 ккал/день). Суточные калории увеличиваются примерно на 200–400 ккал каждые два-четыре дня; Калорийное потребление в конечном итоге может увеличиться до 70–100 ккал/кг/день (например, от 3000 до 3600 ккал/день). (См. раздел «Количество калорий » выше.)

●**Администрирование** – Реабилитация по питанию обычно осуществляется исключительно через пероральный прием регулярной пищи; Энергетически плотные жидкие пищевые добавки могут быть назначены, если пациенты не могут потреблять достаточное количество пищи для достижения калорийных целей. Энтеральное (назогастральное) кормление иногда показано, а тотальное парентеральное (внутривенное) питание редко рекомендуется для пациентов с крайне недостаточным весом или с высокой рефрактерностью, которые упорно отказываются есть достаточное количество пищи для набора веса. (См. выше «Администрация ».)

●**Осложнения** — синдром повторного питания — редкое, но потенциально смертельное осложнение, которое может возникнуть при слишком агрессивной реабилитации по питанию. Другие осложнения пищевой реабилитации включают повторное питание, отёк и запор. (См. разделы «Осложнения» выше и  «Нервная анорексия у взрослых и подростков: синдром повторного питания».)

●**Мониторинг** – клиницисты, проводящие реабилитацию по питанию, должны контролировать жизненно важные показатели; вес; сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и лёгочной системах; а также лабораторные анализы (тесты на электролиты сыворотки, глюкозу, фосфор, магний и функции печени). (См. выше раздел «Мониторинг общего медицинского состояния ».)

●**Поддерживающая диета** — пациентам с нервной анорексией, которые восстанавливают вес, изначально требуется поддерживающая диета примерно 45–50 ккал/кг массы тела в день, которая в итоге снижается до 30 ккал/кг/день. Рецидив реже возникает при поддерживающих диетах, включающих высококалорийные продукты и большее разнообразие продуктов. (См. выше в разделе «Поддерживающая диета» .)

ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ —

Мы глубоко опечалены смертью доктора Джоэла Ягера, который скончался в декабре 2024 года. UpToDate с благодарностью отмечает роль доктора Ягера как редактора раздела по этой теме, его работу одним из основателей разделов UpToDate in Psychiatry, а также его преданное и долгосрочное участие в программе UpToDate.

# ССЫЛКИ

* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, редакция текста (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* Аттия Э. В клинике. Расстройства пищевого поведения. Ann Intern Med 2012; 156:ITC4.
* Аттия Э., Уолш Б.Т. Поведенческое управление при нервной анорексии. N Engl J Med 2009; 360:500.
* Киз А, Брозек Дж, Хеншел А и др. Биология человеческого голода, Издательство Университета Миннесоты, Миннеаполис, Миннесота, 1950.
* Baran SA, Weltzin TE, Kaye WH. Низкий вес выделений и исход при нервной анорексии. Am J Psychiatry 1995; 152:1070.
* Американская психиатрическая ассоциация. Лечение пациентов с расстройствами пищевого поведения, третье издание. Американская психиатрическая ассоциация. Am J Psychiatry 2006; 163:4.
* Национальный институт здравоохранения и ухода. Расстройства пищевого поведения: основные вмешательства в лечении и управлении нервной анорексии, булимии и связанных с ними расстройств пищевого поведения. Правила NICE CG9. Январь 2004 года. http://www.nice.org.uk/guidance/CG9 (Дата обращения: 13 октября 2014).
* Академия расстройств пищевого поведения. Отчёт AED 2012, 2-е издание. Расстройства пищевого поведения: критически важные моменты для раннего выявления и управления медицинскими рисками при уходе за людьми с расстройствами пищевого поведения. http://www.aedweb.org (Дата обращения: 13 октября 2014).
* Rock CL. Пищевая реабилитация при нервной анорексии. В: Лечение расстройств пищевого поведения: клинический справочник, Грило С.М., Митчелл Дж.Е. (ред.), The Guilford Press, Нью-Йорк, 2010. стр. 187.
* Downey AE, Cheng J, Adams SH и др. Функция почек у пациентов, госпитализированных с анорексией нервной анорексии, проходящих повторное питание: результаты исследования повторного кормления для оптимизации результатов в стационаре. J Adolesc Health 2022; 71:432.
* Meehan KG, Loeb KL, Roberto CA, Attia E. Изменение настроения во время восстановления веса у пациентов с нервной анорексией. Int J Eat Disord 2006; 39:587.
* Грин МВ, Эллиман НА, Уэйклинг А, Роджерс ПД. Когнитивные функции, изменение веса и терапия при нервной анорексии. J Psychiatr Res 1996; 30:401.
* Домингес Дж., Гудман Л., Сен Гупта С., и др. Лечение нервной анорексии связано с увеличением минеральной плотности костей, а восстановление — это бифазный процесс, включающий как питание, так и возвращение менструации. Am J Clin Nutr 2007; 86:92.
* Бемис КМ. Текущий статус оперантного обусловливания для лечения нервной анорексии. Бихав Модиф, 1987; 11:432.
* Chu ES, Gaudiani JL, Mascolo M и др. Центр ACUTE для расстройств пищевого поведения. J Hosp Med 2012; 7:340.
* Гарбер А.К., Сойер С.М., Голден Нью-Гэмпшир и др. Систематический обзор подходов к повторному питанию у пациентов с нервной анорексией. Int J Eat Disord 2016; 49:293.
* Херперц-Дальман Б., Шварте Р., Край М., и др. Дневное лечение пациентов после короткого стационарного лечения против продолжения стационарного лечения у подростков с нервной анорексией (АНДИ): многоцентровое, рандомизированное, открытое, неполноценное исследование. Lancet 2014; 383:1222.
* Мэдден С., Мискович-Уитли Дж., Уоллис А., и др. Рандомизированное контролируемое исследование стационарного лечения нервной анорексии у медицински нестабильных подростков. Psychol Med 2015; 45:415.
* Американская диетологическая ассоциация. Позиция Американской диетологической ассоциации: вмешательство в области питания в лечении нервной анорексии, булимии нервной и других расстройств пищевого поведения. Ассоциация парламента J Am Diet 2006; 106:2073.
* Голден Н.Х., Мейер В. Пищевая реабилитация при нервной анорексии. Цели и опасности. Int J Adolesc Med Health 2004; 16:131.
* Мелер ПС, Винкельман АБ, Андерсен ДМ, Гаудиани ДЖЛ. Пищевая реабилитация: практические рекомендации по повторному кормлению анорексического пациента. J Nutr Metab 2010; 2010.
* Пайк К.М., Уолш Б.Т., Витоусек К. и др. Когнитивно-поведенческая терапия в послегоспитализированном лечении нервной анорексии. Am J Psychiatry 2003; 160:2046.
* Майер Л., Уолш Б.Т., Пирсон Р.Н.Мл. и др. Перераспределение жира в организме после набора веса у женщин с нервной анорексией. Am J Clin Nutr 2005; 81:1286.
* Майер Л.Е., Кляйн Д.А., Блэк Э и др. Распределение жировой ткани после восстановления и поддержания веса у женщин с нервной анорексией. Am J Clin Nutr 2009; 90:1132.
* http://dtc.ucsf.edu/pdfs/FoodLists.pdf (Дата обращения: 16 октября 2014).
* Кастро Дж., Гила А., Пуиг Дж и др. Предикторы повторной госпитализации после полного восстановления веса у подростков с нервной анорексией. Int J Eat Disord 2004; 36:22.
* Treat TA, Gaskill JA, McCabe EB и другие. Краткосрочный исход психиатрических стационарных пациентов с нервной анорексией в текущей среде ухода. Int J Eat Disord 2005; 38:123.
* Андерсен, А.Е., Ягер, Дж. Расстройства пищевого поведения. В: Комплексный учебник по психиатрии Каплана и Садока, девятое издание, Садок, Б.Дж., Садок, Вирджиния, Руис П. (ред.), Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, Филадельфия, 2009. Том I, стр. 2128.
* Мелер П.С. Диагностика и уход за пациентами с нервной анорексией в учреждениях первичной медицинской помощи. Энн, стажёр по медицине, 2001; 134:1048.
* Национальный институт здравоохранения и ухода. Поддержка питания у взрослых: оральная поддержка, питание через энтеральную трубку и парентеральное питание. Февраль 2006 http://www.nice.org.uk/guidance/CG32 (дата обращения: 15 октября 2014).
* Garber AK, Cheng J, Accurso EC и др. Краткосрочные результаты исследования повторного кормления для оптимизации прироста пациентов с анорексией нервной анорексии: многоцентровое рандомизированное клиническое исследование. JAMA Pediatr 2021; 175:19.
* Accurso EC, Cheng J, Machen VI и др. Больничное повышение калорийного перепитания и стресс во время приёма пищи у подростков и молодых взрослых с анорексией нервной или атипичной анорексией нервной. Int J Eat Disord 2023; 56:1219.
* Davis C, Hong WJN, Zhang SL и др. Результаты более калорийного стационарного протокола повторного кормления у азиатских подростков с нервной анорексией. Int J Eat Disord 2021; 54:95.
* Мэттьюз К., Хилл Дж., Джеффри С., и др. Протокол повторного питания с высоким содержанием калорий не увеличивает неблагоприятные последствия у взрослых пациентов с расстройствами пищевого поведения. J Acad Nutr Diet 2018; 118:1450.
* Ле Гранж Д. Изучение протоколов повторного кормления для подростков с нервной анорексией (снова): вызовы современным практикам. J Adolesc Health 2013; 53:555.
* Национальная академия наук. Институт медицины. Совет по питанию и питанию. Референсные диетические потребления энергии, углеводов, клетчатки, жиров, жирных кислот, холестерина, белка и аминокислот (макронутриентов). 2005. http://fnic.nal.usda.gov/dietary-guidance/dri-reports/energy-carbohydrate-fiber-fat-fatty-acids-cholesterol-protein-and-amino#overlay-context=dietary-guidance/dietary-reference-intakes/dri-reports (Дата обращения: 14 октября 2014).
* Боатенг А.А., Срирам К., Мегуид М.М., Крук М. Синдром Рефидинга: соображения по лечению на основе коллективного анализа литературных клинических случаев. Питание 2010; 26:156.
* Бирмингем CL, Goldner EM, Bakan R. Контролируемое исследование добавки цинка при нервной анорексии. Int J Eat Disord 1994; 15:251.
* Робб А.С., Сильбер Т.Дж., Оррелл-Валенте Дж.К. и др. Дополнительное ночное назогастральное перепитание для Лучший краткосрочный результат у госпитализированных подростков с нервной анорексией. Am J Psychiatry 2002; 159:1347.
* Сильбер Т.Дж., Робб А.С., Оррелл-Валенте Дж.К. и др. Ночное назогастральное повторное питание у госпитализированных подростков с нервной анорексией. J Dev Behav Pediatr, 2004; 25:415.
* Риго Д., Брондел Л., Пупар А.Т. и др. Рандомизированное исследование эффективности двухмесячного режима кормления через зонд при нервной анорексии: 1-летнее последующее исследование. Клин Нутр 2007; 26:421.
* Диаманти А, Бассо М.С., Кастро М. и др. Клиническая эффективность и безопасность парентерального питания у подростков с нервной анорексией. J Adolesc Health 2008; 42:111.
* Michihata N, Matsui H, Fushimi K, Yasunaga H. Сравнение энтерального питания и внутривенной гипералиментации у пациентов с расстройствами пищевого поведения: результаты японской базы данных комбинированных процедур диагностики. Disord Eat Weight 2014; 19:473.
* Крисп А.Х., Нортон К., Гауэрс С и др. Контролируемое исследование эффекта терапии, направленных на подростковую и семейную психопатологию при нервной анорексии. Br J Psychiatry 1991; 159:325.
* Howard WT, Evans KK, Quintero-Howard CV и др. Предикторы успеха или неудачи перехода к дневному стационарному лечению для стационарных пациентов с нервной анорексией. Am J Psychiatry 1999; 156:1697.
* Гласофер ДР, Мураторе АФ, Аттия Э. и др. Предикторы течения болезни и поддержание здоровья после стационарного лечения у пациентов с нервной анорексией. J Eat Disord 2020; 8:69.
* Yücel B, Ozbey N, Polat A, Yager J. Колебания веса в раннем периоде повторного кормления при нервной анорексии: отчёты о случаях. Int J Eat Disord 2005; 37:175.
* Риго Д, Булье А, Таллонно И и др. Удержание жидкости в организме и изменение массы тела у пациентов с нервной анорексией во время повторного питания. Клин Нутр 2010; 29:749.
* Вельцин Т.Е., Фернстром М.Х., Хансен Д., и др. Аномальные потребности в калориях для поддержания веса у пациентов с анорексией и булимией нервной. Am J Psychiatry 1991; 148:1675.
* Ньюман MM, Halmi KA, Marchi P. Связь клинических факторов с потребностью в калориях при подтипах расстройств пищевого поведения. Биологическая психиатрия, 1987; 22:1253.
* Кей WH, Гвиртсман HE, Обарзанек E, Джордж DT. Относительная важность потребления калорий, необходимых для набора веса, и уровня физической активности при нервной анорексии. Am J Clin Nutr 1988; 47:989.
* Kaye WH, Gwirtsman HE, Obarzanek E, и др. Потребление калорий, необходимое для поддержания веса при нервной анорексии: небулимики требуют большего потребления калорий, чем булимики. Am J Clin Nutr 1986; 44:435.
* Шебендах JE, Mayer LE, Devlin MJ и др. Выбор пищи и разнообразие рациона у пациентов с восстановленным весом с нервной анорексией. Ассоциация парламента J Am 2011; 111:732.
* Schebendach J, Mayer LE, Devlin MJ и др. Плотность пищи и разнообразие рациона как факторы риска рецидива при нервной анорексии: репликация. Int J Eat Disord 2012; 45:79.
* Шебендах JE, Mayer LE, Devlin MJ и др. Плотность пищи и разнообразие рациона как предикторы исхода при нервной анорексии. Am J Clin Nutr 2008; 87:810.Тема 14742 Версия 24.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Anorexia nervosa in adults and adolescents: Nutritional rehabilitation (nutritional support)
Author:Joanna Steinglass, MD Section Editor:Evelyn Attia, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Anorexia nervosa is characterized by dietary restriction that causes an abnormally low body weight, and can be life threatening and require hospitalization [1,2]. An essential first step in acute treatment is nutritional rehabilitation (refeeding malnourished patients) and restoring a healthy body weight. Normalization of weight can reverse nearly all of the general medical sequelae of the underweight state, with the exception of bone health [3-5]. In addition, nutritional rehabilitation can improve psychologic sequelae of the underweight state, including depression, anxiety, and cognitive impairment.

This topic reviews nutritional rehabilitation for anorexia nervosa. An overview of treatment for anorexia nervosa, the refeeding syndrome, and the medical complications of anorexia nervosa are discussed separately:

●(See  "Eating disorders: Overview of prevention and treatment", section on 'Anorexia nervosa'.)

●(See  "Anorexia nervosa in adults and adolescents: The refeeding syndrome".)

●(See  "Anorexia nervosa in adults and adolescents: Medical complications and their management".)

●(See  "Anorexia nervosa: Endocrine complications and their management".)

DIAGNOSIS OF ANOREXIA NERVOSA —

According to the American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), the diagnosis of anorexia nervosa requires each of the following criteria  (table 1) [1]:

●Restriction of energy intake that leads to a low body weight, given the patient’s age, sex, developmental trajectory, and physical health

●Intense fear of gaining weight or becoming fat, or persistent behavior that prevents weight gain, despite being underweight

●Distorted perception of body weight and shape, undue influence of weight and shape on self-worth, or denial of the medical seriousness of one’s low body weight

Additional information about the diagnosis of anorexia nervosa is discussed separately. (See  "Anorexia nervosa in adults: Clinical features, course of illness, assessment, and diagnosis", section on 'Diagnosis'.)

Definition of low body weight — Whether an individual is underweight is generally determined by a measure of weight that is standardized for height. Body mass index (BMI) is the most common measure of weight in relation to height and is calculated as weight in kg divided by height in m2 (calculator 1). According to DSM-5-TR, low body weight is defined as “weight that is less than minimally normal”; the World Health Organization and the United States Centers for Disease Control and Prevention define low body weight as a BMI <18.5 kg/m2 [1]. Another means for determining whether someone is underweight are tables that present ideal body weight for height.

INDICATION —

Nutritional rehabilitation (nutritional support) is indicated as the first step of treatment for all patients who are acutely ill with anorexia nervosa and underweight [6]. This approach is consistent with practice guidelines from the American Psychiatric Association [6], United Kingdom National Institute for Health and Care Excellence [7], and the Academy for Eating Disorders [8]. In addition, some patients who are technically not underweight may nevertheless require nutritional rehabilitation due to recent rapid weight loss that was significant.

GENERAL PRINCIPLES

Goals and outcomes — The goals of nutritional rehabilitation (refeeding) for anorexia nervosa are to stabilize the patient’s general medical status, reverse the medical complications that ensue from the underweight state, and restore weight and normal eating patterns [3,6]. Normalization of eating aims to interrupt problematic behaviors, such as purging and other actions that are used to compensate for eating, and can help patients regain the ability to perceive hunger and satiety.

Nutritional replenishment often reverses the general medical complications that can occur in anorexia nervosa due to starvation and malnutrition. As an example, weight restoration can ameliorate electrolyte, cardiac, gastrointestinal, kidney, and endocrine disturbances [6,9,10]. Nutritional rehabilitation can also improve psychiatric symptoms such as mood and anxiety [11], cognitive function [3,12], apathy, and lethargy [6]. Although osteoporosis is less amenable to acute nutritional rehabilitation, achieving a normal weight and the resumption of menses can improve osteoporosis, especially in adolescents [13]. The medical complications of anorexia nervosa and their management are discussed separately. (See  "Anorexia nervosa in adults and adolescents: Medical complications and their management" and  "Anorexia nervosa: Endocrine complications and their management".)

Treatment response is measured primarily as successful weight gain, and behavioral management is the most successful approach for helping patients to achieve normal weight. Behavioral therapy is used to reinforce healthy eating and weight gain, and to avoid reinforcing behaviors that do not promote health [14]. For patients who do not achieve expected weight gain, we suggest prescribing more calories and/or decreasing physical activity. In addition, patients will likely require monitoring during and after meals for a range of behaviors that undermine weight restoration (eg, vomiting, exercising, and hiding food that is not consumed). (See 'Number of calories' below and 'Behavioral management' below.)

Approach to the patient — Patient engagement in weight restoration may be aided by education about the body’s nutritional needs and the physical and psychologic sequelae of low body weight. The discussion includes information about caloric needs, the importance of fat intake, the plan to initiate weight gain by increasing caloric intake from the patient’s baseline, and the likely need to continually increase caloric intake as weight gain progresses.

Clinicians should explain to patients and families that treatment is intended to keep the patient alive. If treatment is experienced as punitive or a struggle over control, clinicians can explain that behavioral treatment aims to reinforce only those behaviors that promote health [3,6]. It is frequently necessary for clinicians to set parameters around behavior in order to enforce the treatment plan.

Patient assessment — Assessment of the patient’s general medical status, including body mass index (BMI) (calculator 1), determines treatment recommendations. The evaluation should address:

●Current weight, and height – For adolescents, the growth chart and BMI percentile need to be consulted.

●Current caloric intake.

●Weight history – Has weight recently been stable, declining, or increasing?

●Engagement in treatment – Does the patient accept the need for treatment? Is the patient motivated? How ambivalent is the patient about increased energy intake?

●Behavioral reinforcements that will motivate healthy eating behaviors. (See 'Behavioral management' below.)

Additional information about assessing patients with anorexia nervosa, as well as assessing the dietary and nutritional status of primary care patients, is discussed separately. (See  "Anorexia nervosa in adults: Clinical features, course of illness, assessment, and diagnosis", section on 'Assessment' and  "Dietary assessment in adults".)

Setting — Nutritional rehabilitation (refeeding) for anorexia nervosa is generally started during an inpatient hospitalization, and completed on an inpatient or outpatient basis. Other settings that may be available include intensive outpatient clinics (eg, two to three hours per weekday), partial hospitals (eg, six hours of outpatient care per weekday), and residential care  (table 2) [15,16]. The decision to discharge patients from the hospital is based upon their general medical status, ability to feed themselves, and motivation to participate in aftercare, as well as the availability of aftercare [6].

Randomized trials suggest that after inpatients with anorexia nervosa are medically stabilized with nutritional rehabilitation, ongoing refeeding and treatment in a partial (day) hospital or outpatient clinic may be as effective as continued inpatient hospitalization:

●An open-label trial enrolled 172 female adolescents with anorexia nervosa who were initially treated on an inpatient unit for three weeks, and then randomly assigned to continued inpatient care or day hospital care (eight hours per day, five days per week) [17]. The inpatient hospitalization represented the first lifetime admission to a hospital for anorexia nervosa; continued inpatient hospitalization and day hospital care each provided the same multimodal specialized care program of nutritional rehabilitation (including nutritional counseling), cognitive-behavioral therapy (CBT), and family therapy. At the follow-up assessment 12 months after admission for inpatient care, BMI in the group who received day hospital was comparable to continued inpatient care (18.1 and 17.8 kg/m2).

●A second trial compared shorter inpatient hospitalization for the purpose of medical stabilization with longer hospitalization for restoring weight to 90 percent of expected body weight in 82 medically unstable adolescents with anorexia nervosa [18]. In both groups, hospitalization included nutritional rehabilitation and other specialist treatments; following discharge, both groups received outpatient family therapy. Remission 12 months after treatment was comparable for shorter and longer hospitalizations (30 and 33 percent of patients).

Behavioral management — Inpatient nutritional rehabilitation typically involves behavioral management, which includes [3,6,19,20]:

●Regular structured meal plans – Nutritional support staff should be consulted to determine caloric intake, help patients plan meals, and establish regular eating patterns. (See 'Nutritional counseling' below.)

●Monitoring

•Meals – Patients are observed as they eat to ensure that they do not surreptitiously discard their food, and to interrupt abnormal eating behaviors (eg, cutting food into small pieces or refusing to mix different types or colors of food on the plate) as they occur. For one hour after meals, patients are observed to prevent compensatory behaviors such as exercise or vomiting, and access to the bathroom is denied. In addition, fluid intake is monitored to prevent fluid loading.

•Exercise – During acute weight restoration, physical activity is generally restricted. As medical status improves, mild exercise (eg, yoga and stretching) is often introduced. For patients who can safely exercise, the activity should focus upon pleasure, rather than burning calories; group activities and time-limited activities (eg, classes) are preferable to solitary exercises.

●Behavioral reinforcement – Behavioral reinforcements increase the probability of desired responses:

•Positive reinforcements encourage healthy eating behaviors with desirable consequences such as off unit privileges or increasing choice in meal selection.

•Negative reinforcements remove undesirable or aversive contingencies such as enforced bed rest, or restrictions of exercise or off-unit privileges. If patients lose weight, privileges and autonomous control may need to be reduced (eg, bed rest imposed) until weight gain is again achieved. While this may be experienced by patients as an aversive consequence, it can be reframed as a necessary step to restore the balance of energy in a positive, healthy direction. Of note, weight may not increase or may even be lost during the first several days (eg, five to seven) of nutritional rehabilitation, as the body shifts from a catabolic state to an anabolic state.

Nutritional counseling — Nutritional rehabilitation for anorexia nervosa includes nutritional counseling provided by registered dietitians who [9,19,21]:

●Assess the patient’s nutritional status, nutritional knowledge, and motivation to get better

●Determine the number of calories to administer

●Provide information about food, meal preparation, and eating behavior

●Supervise patients in selecting foods and planning meals

●Support patients in coping with eating and weight gain (eg, discourage dieting and reassure patients that their weight gain is not out of control)

Although nutritional counseling is an important component of nutritional rehabilitation for anorexia nervosa, dietary counseling is not sufficient as a stand-alone intervention for post hospitalization management. A one-year randomized trial compared 50 individual outpatient sessions of nutritional counseling with CBT in patients with anorexia nervosa who successfully completed inpatient treatment (n = 33) [22]. Relapse occurred in more patients treated with nutritional counseling than CBT (8 out of 15, 53 percent) versus (4 out of 18, 22 percent).

Support and psychotherapy — Nutritional rehabilitation for anorexia nervosa is accompanied by support and psychotherapy to help patients overcome their reluctance to increase caloric intake and to manage dysphoria that can occur as patients gain weight [6]. The increase in caloric intake that occurs during weight restoration is physically and psychologically uncomfortable. Patients draw support from patience, empathy, and flexibility in the treatment plan, as well as acknowledgement of small successes [21]. Several psychotherapies can be useful, including CBT. (See  "Anorexia nervosa in adults: Cognitive-behavioral therapy (CBT)".)

CBT techniques include cognitive restructuring, which helps patients identify and challenge distorted, maladaptive beliefs (cognitive distortions) about themselves and food (eg, “I can’t eat eggs because they make me fat”). [9,19]. The clinician questions the patient’s maladaptive thoughts, and the clinician and patient consider challenges to the thoughts; the process includes examining the evidence for the thoughts and discussing alternative, rational explanations. In addition, more functional thoughts may be substituted (eg, “Eating protein will help restore muscle mass”).

Patients with anorexia nervosa may be disturbed by the distribution of body fat that occurs as they gain weight; counseling should address any such concerns (eg, “My stomach looks bigger and fat”). Observational studies have found that immediately after patients normalized their weight, adipose tissue was disproportionately distributed in the trunk (including the waist) [20,23]. However, during follow-up in which normal weight was maintained for approximately one year, the abnormal fat distribution appeared to resolve [24].

REFEEDING REGIMEN

Overview — Patients with anorexia nervosa should be prescribed a standard diet; for most patients, initial caloric prescriptions are 1500 to 1800 kcal/day (see 'Number of calories' below). Nutritional support staff should be consulted to determine the initial daily calories to be ingested and to help patients plan their meals and establish regular eating patterns [6,9,19,21]. Although patient preferences should be considered in developing meal plans and genuine food allergies addressed, it is necessary to ensure that the diet is nutritionally adequate and includes all major food groups. Reduced calorie, low-fat, or calorie free foods are not indicated [9].

Meal plans can be based upon an exchange system that consists of food categories (eg, dairy, fat, fruit, meat, starches, sweets, and vegetables) [9,25]. Each category includes specified portions of individual foods that can be exchanged for each other, which provides flexibility and a variety of foods.

More severely underweight patients initially receive fewer calories at the beginning of refeeding (eg, 1200 to 1500 kcal/day), and the number of calories is increased more slowly over time, to prevent refeeding complications [21]. (See  "Anorexia nervosa in adults and adolescents: The refeeding syndrome".)

Weight gain targets — The goal of nutritional rehabilitation for anorexia nervosa is to restore weight to a healthy range; patients who do not fully restore their weight are at risk for relapse [6,21,26]. (See 'Goals and outcomes' above and 'Evidence of efficacy' below.)

Many patients can restore weight to within normal limits in a structured treatment setting (eg, inpatient or partial hospital program) that includes behavioral contingencies [27] (see 'Behavioral management' above). The treatment team needs to discuss the target weight with patients when they are capable of processing this information; for some patients the ultimate weight goal is not a priority at the onset of treatment.

There is no single standard for what constitutes a minimally normal weight [1,28]. However, one reasonable measure for an acceptable minimal weight is a body mass index (BMI) ≥19.5 kg/m2. BMI is calculated by dividing weight in kg by height in m2 (calculator 1). Additional information about the definition of normal weight in anorexia nervosa is discussed separately. (See  "Anorexia nervosa in adults: Clinical features, course of illness, assessment, and diagnosis", section on 'Diagnostic and Statistical Manual'.)

The weekly target for controlled weight gain generally varies according to the setting [3,6,7,9,20,21]:

●Inpatient – 2 to 3 pounds (0.9 to 1.4 kg) per week

●Partial hospital – 1 to 2 pounds (0.5 to 0.9 kg)

●Outpatient – 0.5 to 1 pound (0.2 to 0.5 kg)

Early in the refeeding process, patients may gain weight rapidly because of fluid retention and a low baseline metabolic rate [29]. Weight gain >3 pounds (1.4 kg) per week should prompt highly vigilant monitoring for the refeeding syndrome and fluid retention. (See 'Monitoring general medical status' below.)

Number of calories — Caloric intake at the beginning of inpatient nutritional rehabilitation for anorexia nervosa is typically 30 to 40 kcal/kg body weight/day (eg, 1500 to 1800 kcal/day) [3,6,9,19,20,30]. Support for this approach includes the following:

●A randomized trial compared higher-calorie refeeding with lower-calorie refeeding in 111 hospitalized adolescents and young adults with anorexia nervosa or atypical anorexia nervosa [31]. Participants had vital sign instabilities (bradycardia, hypotension, orthostatic hypotension, and/or hypothermia) and low BMI. Higher-calorie refeeding commenced at 2000 kcal/day and increased by 200 kcal/day, whereas lower-calorie refeeding started at 1400 kcal/day and advanced by 200 kcal every two days. Higher-calorie refeeding restored medical stability in less time (7 versus 10 days) and produced greater weight gain, compared with lower-calorie refeeding. Safety (incidence of electrolyte abnormalities) and other adverse events were comparable between the two groups, including food refusal and mealtime distress [31,32]. In addition, mean length of stay was shorter with higher-calorie refeeding than lower-calorie refeeding (8 versus 12 days), indicating that higher-calorie refeeding is cost-effective.

●A review of observational studies in hospitalized adolescents found that lower calorie refeeding, starting at 1000 to 1200 kcal/day, was associated with weight loss at the beginning of treatment, followed by slow weight gain of 0.7 to 0.9 kg/week [16].

A subsequent retrospective study of an adolescent, inpatient nutritional rehabilitation program compared a lower-calorie diet (n = 64) with a higher-calorie diet (n = 61) [33]. The lower-calorie diet, used from 2010 to 2014, started at 1400 to 1500 kcal/day and was titrated to 2600 to 2700 kcal/day. The higher-calorie diet, used from 2016 to 2017, started at 1600 to 1800 kcal/day and was titrated to 3000 to 3600 kcal/day. The higher-calorie group gained weight more quickly, and moderate to severe hypophosphatemia was comparable in the two groups. However, mild hypophosphatemia occurred in more patients with the higher-calorie than the lower-calorie diet (46 versus 22 percent).

●A retrospective study of 119 adult inpatients compared a diet starting at 1000 kcal/day with a diet starting at 1500 kcal/day, and found that the lower calorie diet was associated with more episodes of hypoglycemia [34].

Nevertheless, outpatient treatment teams often start with fewer calories (eg, patient’s current daily intake plus 400 kcal/day) because they cannot supervise meals and patients are more likely to agree to small increases over their current diet. In addition, more severely underweight patients (eg, BMI <15 kg/m2) are started with fewer calories to help prevent the refeeding syndrome.

The risks of inadequate intake are more common than the risks of the refeeding syndrome. Four studies found that caloric intake or rate of weight gain was not associated with refeeding hypophosphatemia [16]. Nevertheless, caution is still recommended as these studies generally prescribed a relatively lower calorie diet and were conducted with rigorous medical monitoring. Additional information about the refeeding syndrome and hypophosphatemia is discussed separately. (See  "Anorexia nervosa in adults and adolescents: The refeeding syndrome".)

As nutritional status improves and patients gain weight, the number of calories that patients require to continue gaining weight increases [21]. Thus, daily calories are advanced by approximately 200 to 400 kcal every two to four days; caloric intake may progress up to 70 to 100 kcal/kg body weight/day (eg, 3000 to 3600 kcal/day) [3,6,9,21]. At the peak of weight gain, energy intake reaches approximately 3500 to 5000 kcal/day [3,21]. To achieve weight gain of 1 pound (0.5 kg) requires approximately 3500 kcal in excess of maintenance requirements.

A review of 27 studies (nearly all observational; total n >2600 patients) supports relatively aggressive rates of refeeding (eg, starting with at least 1500 kcal/day) in patients who are mildly to moderately malnourished (eg, BMI ≥15 kg/m2) [16]. The review found that higher calorie refeeding, accompanied by monitoring and replenishing of phosphorous as needed, is associated with better weight gain and shorter hospital stays, and is not associated with increased rates of complications. A second review concluded that patients with anorexia nervosa who are moderately malnourished can safely begin refeeding with at least 1500 kcal/day; that diets can be advanced by 250 kcal every day or every other day, reaching approximately 2500 to 3000 kcal/day by day 14; and that such diets can lead to weekly weight gains of at least 1.5 kg with little risk of the refeeding syndrome [35].

Macronutrients — In standard diets for the United States general population, it is recommended that calories be distributed among macronutrients as follows [9,20,36]:

●Carbohydrates – 45 to 65 percent of calories

●Fat – 20 to 35 percent

●Protein – 10 to 35 percent

Patients commonly fear that consuming fat leads to weight gain that consists entirely of adipose tissue; thus, it is important to tell patients that dietary fat is associated with gaining lean body mass.

Additional information about macronutrients is discussed separately. (See  "Healthy diet in adults".)

Micronutrients — Patients with anorexia nervosa are frequently low in vitamins and minerals, which reverses with oral nutrition [9]. Nonetheless, we typically provide a daily oral multiple vitamin and mineral supplement [20], which is consistent with treatment guidelines [6,7]. In addition, we prescribe thiamine 100 mg/day, and folate 100 micrograms/day (not to exceed 1 mg/day) upon initiation of refeeding, which may help prevent refeeding syndrome [37]. Selenium and zinc may also benefit patients at risk for the refeeding syndrome and are generally included in standard multiple mineral supplements [9,37,38].

Electrolyte imbalances need to be monitored, and supplementation (eg, potassium) may be necessary. For more severely underweight patients (eg, BMI <16 kg/m2), phosphorous may be required to prevent the refeeding syndrome. (See  "Hypophosphatemia: Evaluation and treatment" and  "Clinical manifestations and treatment of hypokalemia in adults".)

Administration — Nutritional rehabilitation can be achieved by:

●Oral refeeding – typically indicated

●Enteral (nasogastric) refeeding – occasionally indicated

●Total parenteral nutrition – rarely indicated

Oral — Nutritional rehabilitation (refeeding) of anorexia nervosa is typically accomplished solely through oral intake of regular food, which helps patients resume healthy eating patterns (eg, three meals and one or two snacks per day) [9]. Energy dense liquid dietary supplements may be prescribed if patients cannot consume enough food to meet their caloric goals [3,21]. Supplements are commonly required at the peak of weight gain, when nutritional requirements are high. These supplements can be consumed during or between meals. After patients restore their weight and transition to a weight maintenance diet, supplements are discontinued.

Enteral — Enteral (nasogastric tube) feeding is occasionally indicated for extremely underweight patients (eg, BMI <15 kg/m2) or highly refractory patients who are unable to eat a sufficient amount of food to gain weight [21]. Enteral feeding is preferable to parenteral feeding (see 'Parenteral' below) because enteral feeding normalizes gastrointestinal function (comparable to oral intake) [6,9]. The risk of the refeeding syndrome may be greater with enteral feeding compared with oral refeeding; however, some data suggest that the risk of refeeding syndrome is primarily related to the nutritional status of the patient (eg, lower BMI at baseline) [6,16]. An alternative to the nasogastric tube for enteral feeding is a percutaneous endoscopic gastronomy tube, but this is rarely indicated.

Some nutritional rehabilitation programs augment oral intake with nasogastric tube feeds [9,39,40]. A review of nine observational studies and one randomized trial (total n = 899 patients) found that supplementing oral meals with nasogastric tube feeding posed no additional risks; however, most studies used prophylactic supplemental phosphate to prevent refeeding hypophosphatemia [16]. In addition, weight gain may perhaps be faster with nasogastric plus oral refeeding than oral refeeding alone. As an example, an open-label, two-month randomized trial compared tube refeeding plus oral refeeding with oral refeeding alone in 81 malnourished inpatients with anorexia nervosa; BMI at baseline was approximately 12.5 kg/m2 [41]. All patients received psychotherapy and dietary counseling in the context of behavioral management. Mean weight gain was greater in the tube feed group than the control group (1.4 versus 0.9 kg/week). In addition, a BMI ≥18.5 kg/m2 was achieved by more patients treated with tube feeding than the control group (39 versus 8 percent). During the one year follow-up after discharge, time to relapse was longer in the group that received tube feedings, compared with the controls (34 versus 27 weeks). However, patients may have an aversion to the tube (which can cause nasal irritation and epistaxis) and complaints of gastric fullness with enteral feeding; also, one goal of nutritional rehabilitation is to restore normal eating behavior [21].

Based upon clinical experience, enteral feeding is better tolerated (with less gastric discomfort and diarrhea) and poses less danger of metabolic abnormalities when it is administered continuously over 24 hours, rather than in three to four daily boluses, each of which requires approximately 10 minutes to administer [6,21]. However, continuous enteral feeding requires patients to be connected to the pump all day. In the uncommon situation that enteral refeeding is a life-saving necessity and the patient is repeatedly pulling out the nasogastric tube, it may be necessary to place patients in restraints, in compliance with regulations concerning restraints.

Parenteral — Total parenteral (intravenous) nutrition is rarely indicated for extremely underweight patients (eg, BMI <15 kg/m2) or highly refractory patients who are unable to eat a sufficient amount of food to gain weight [21]. Parenteral nutrition is a treatment of last resort when no other alternatives exist, including cases in which enteral feeding is precluded (eg, following gastrointestinal surgery) or patients with acute hepatitis or pancreatitis [16]. The benefits of parenteral feeding almost never outweigh the risk of serious complications, which include catheter related infection and air embolism if patients disconnect the parenteral solution from the indwelling catheter, as well as the risks of disseminated intravascular coagulation and death [16,21,42,43]. In addition, the risk of the refeeding syndrome may be greater with parenteral feeding compared with oral refeeding; however, the risk of refeeding syndrome may be primarily related to the nutritional status of the patient [6].

EVIDENCE OF EFFICACY —

Nutritional rehabilitation in the context of acute inpatient and/or outpatient treatment can facilitate weight restoration. As an example, a one-year prospective observational study assigned female patients (n = 90) to one of four treatment conditions: hospitalization (multimodal specialized care program including various psychotherapies) for several months followed by outpatient treatment, an outpatient program based upon individual and family psychotherapy, an outpatient group psychotherapy program, or no treatment [44]. The three active treatment conditions included nutritional rehabilitation (including nutritional counseling). Mean weight gain at one year was greater in patients who received active treatment than patients who received no treatment (9 to 10 kg versus 3 kg).

However, successful nutritional rehabilitation and weight restoration in anorexia nervosa is often followed by relapse. One review found that in the first year after inpatient nutritional rehabilitation, relapse occurred in approximately 50 percent of patients [3].

Based upon retrospective studies of patients with anorexia nervosa who are treated with nutritional rehabilitation, relapse and rehospitalization may be less likely to occur in patients who are closer to their ideal body weight at the time of discharge, compared with patients with lower weights at discharge [6]:

●One study of inpatients (n = 59) found that the risk of postdischarge relapse was four times greater among patients with a body mass index (BMI) ≤19 kg/m2 at the time of discharge, compared with a BMI >19 kg/m2 [45].

●A second study consisted of inpatients who initially gained comparable amounts of weight, and were discharged either fully weight recovered (n = 14; mean weight 96 percent of ideal body weight) or with lower discharge weights (n = 8, mean weight 76 percent of ideal body weight) [5]. After discharge, rehospitalization occurred in fewer patients who were fully weight recovered at discharge, compared with lower weight patients (7 percent [1 out of 14] versus 63 percent [5 out of 8]) [5].

●In a prospective observational study of 168 inpatients with anorexia nervosa, who were assessed yearly after discharge for up to five years, higher weight at discharge was associated with maintaining a healthy weight [46].

Relapse may also be the result of unresolved pathologic attitudes about weight and ongoing problematic eating behaviors [3]. Cognitive-behavioral therapy can help prevent relapse. (See  "Anorexia nervosa in adults: Cognitive-behavioral therapy (CBT)", section on 'Maintenance treatment'.)

COMPLICATIONS —

Medical complications and concerns that can occur during nutritional rehabilitation (nutritional support) include the refeeding syndrome, refeeding edema, and constipation. Complications associated with refeeding are most likely related to the severity of the patient’s low weight at presentation. Clinicians should remain vigilant for the refeeding syndrome, especially among the most severely underweight patients (eg, body mass index <16 kg/m2).

Refeeding syndrome — The refeeding syndrome is a rare but potentially fatal complication that can occur when nutritional rehabilitation is too aggressive. The clinical features, general medical complications, and management of the refeeding syndrome are discussed separately. (See  "Anorexia nervosa in adults and adolescents: The refeeding syndrome".)

Refeeding edema — Refeeding edema is common during the refeeding process in anorexia nervosa [6]. The clinical significance of refeeding edema is usually minor; occasionally it produces discomfort [21]. Nevertheless, monitoring ankle and pretibial edema during refeeding is important because edema may serve as a harbinger of the refeeding syndrome [21]. Edema (including abdominal edema) may be more likely to occur in patients who purged and/or used laxatives.

In the absence of the full-blown refeeding syndrome, refeeding edema probably results from the increased release of insulin that is associated with increased caloric intake. Increased insulin causes sodium retention through increased reabsorption of sodium in the kidney distal tubules [21,47]. In addition, hypoalbuminemia rarely contributes to the development of peripheral edema during the early refeeding phase.

It is important to discuss with patients the presence of excess fluid and its relationship to the underweight state because patients may be alarmed by rapid increases in weight that come with fluid retention. Clinicians should explain that the high rate of weight gain is unlikely to continue as fluid gets reabsorbed and the general medical status stabilizes, and that nutritional rehabilitation must continue for edema to stabilize and resolve.

Refeeding edema is usually managed conservatively with bed rest, leg elevation, and monitoring fluid intake. Low-sodium diets may also be helpful. In a retrospective study that included patients managed with low-sodium diets (n = 176; 4 to 5 grams NaCl/day per 2000 kcal/day) or normal sodium diets (n = 42; 10 to 12 grams NaCl/day), peripheral edema occurred in fewer patients who received low-sodium diets (6 versus 21 percent) [48]. Although diuretics are typically not used, if edema becomes severe such that tissue breakdown is a concern, we cautiously use furosemide (eg, 10 mg twice per day for a few days).

Additional information about the clinical manifestations, diagnosis, and treatment of edema are discussed separately. (See  "Clinical manifestations and evaluation of edema in adults" and  "General principles of the treatment of edema in adults".)

Constipation — Patients commonly experience abdominal bloating and constipation during weight gain due to slowed gastric motility and prolonged colon transit time [21]. Constipation generally resolves with continued oral intake. Additional information about managing constipation in anorexia nervosa is discussed separately. (See  "Anorexia nervosa in adults and adolescents: Medical complications and their management", section on 'Constipation'.)

MONITORING GENERAL MEDICAL STATUS —

The general medical status of patients with anorexia nervosa who are receiving nutritional rehabilitation should be monitored, and more severely underweight patients (eg, body mass index <16 kg/m2) require more intensive monitoring [3,6,7,21]:

●**Vital signs** – For inpatients, vital signs are monitored one to three times daily, for partial hospital patients once each day, and for outpatients, vital signs are monitored each visit. Patients with anorexia nervosa are at high risk for orthostatic hypotension. In addition, patients are usually bradycardic, and a sudden, sustained, increased pulse greater than 70 beats per minute may be a sign of cardiac overload and harbinger of the refeeding syndrome. (See  "Anorexia nervosa in adults and adolescents: The refeeding syndrome".)

●**Weight** – For inpatients and partial hospital patients, weight is measured several (eg, three) times per week or on a daily basis, and for outpatients at each visit. Weighing is preferably conducted at the same time each day with the same scale, typically in the morning, post voiding, with patients in hospital gowns (when appropriate). These procedures can increase the reliability and validity of recorded weights by preventing patients from falsely elevating their weight through water loading, wearing heavy clothing, or surreptitiously carrying extra weights in pockets. Weight gain targets are discussed separately. (See 'Weight gain targets' above.)

Weighing patients may cause distress if they are gaining weight [2]. If a mechanical beam scale is used, discomfort can be reduced by having patients stand with their backs facing the beam and counterweights.

●**Physical examination** – The physical examination focuses upon the cardiovascular (including signs of lower extremity edema), gastrointestinal, and pulmonary systems. Early in the refeeding process (eg, first two weeks), clinicians should examine inpatients and partial hospital patients daily and outpatients at each visit, looking for signs of the refeeding syndrome.

●**Laboratory tests** – Once nutritional replenishment commences, clinicians should regularly check serum electrolytes, glucose, phosphorous, magnesium, and liver function tests. The frequency of laboratory testing depends upon the severity of the patient’s general medical status. We usually perform tests on hospital days 1, 3, 7, and 10, and weekly thereafter. For patients whose general medical status is severely compromised, laboratory tests are performed daily or every other day for at least one to two weeks [21]. Hypophosphatemia can signal the need to slow down the refeeding process; hypophosphatemia is the hallmark of the refeeding syndrome, and most commonly appears on day 3 or 4 of refeeding. Hypokalemia, hypoglycemia, hyponatremia, hypomagnesemia, and elevated liver enzymes can also occur. Hyponatremia may necessitate fluid restriction.

The frequency of laboratory tests can be decreased progressively as patients consistently gain weight, provided serum electrolyte levels remain stable.

It is worth noting that hypokalemia can occur in patients who persistently vomit. If clinicians suspect that patients are fluid loading to artificially increase their weight, a urine specific gravity should be checked.

MAINTENANCE DIETARY REGIMEN —

Patients with anorexia nervosa who have restored their weight have higher daily caloric requirements than healthy controls [49]. Whereas a healthy woman of normal weight requires approximately 30 kcal/kg/day, patients who have recently normalized their weight require 45 to 50 kcal/kg/day. It is unclear whether this greater caloric requirement for patients reflects metabolic demand and/or increased physical activity [50,51]. The increased caloric requirements may persist for six months after weight restoration [52].

Observational studies suggest that in patients with anorexia nervosa who have recently restored their weight, relapse is less likely to occur with diets that include highly caloric foods and a greater variety of food [9,53]. In two studies of patients who had successfully gained weight (body mass index ≥20 kg/m2, n = 47 and 16) and were then followed for up to one year after hospital discharge, diets marked by low energy density and a limited variety of food were associated with poor outcomes [54,55].

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Eating disorders".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Diagnosis** – Anorexia nervosa is diagnosed according to the criteria in the table  (table 1). (See  "Anorexia nervosa in adults: Clinical features, course of illness, assessment, and diagnosis", section on 'Diagnosis'.)

●**Indication** – Nutritional rehabilitation is indicated for all malnourished patients with anorexia nervosa. (See 'Indication' above.)

●**Assessment** – The assessment of patients with anorexia nervosa for nutritional rehabilitation (refeeding) should address current weight, height, and caloric intake; weight history; engagement in treatment; and behavioral reinforcements that will motivate healthy eating behaviors. (See 'Patient assessment' above and  "Anorexia nervosa in adults: Clinical features, course of illness, assessment, and diagnosis", section on 'Assessment'.)

●**Weight gain targets** – The goal of nutritional rehabilitation is to restore a minimally normal weight (eg, body mass index ≥19.5 kg/m2) (calculator 1). The weekly target for controlled weight gain generally varies according to the setting (see 'Weight gain targets' above):

•Inpatient – 2 to 3 pounds (0.9 to 1.4 kg) per week

•Partial hospital – 1 to 2 pounds (0.5 to 0.9 kg)

•Outpatient – 0.5 to 1 pound (0.2 to 0.5 kg)

●**Number of calories** – Caloric intake at the beginning of nutritional rehabilitation is typically 30 to 40 kcal/kg body weight/day (eg, 1500 to 1800 kcal/day). Daily calories are advanced by about 200 to 400 kcal every two to four days; caloric intake may eventually progress up to 70 to 100 kcal/kg/day (eg, 3000 to 3600 kcal/day). (See 'Number of calories' above.)

●**Administration** – Nutritional rehabilitation is typically accomplished solely through oral intake of regular food; energy dense liquid dietary supplements may be prescribed if patients cannot consume enough food to meet their caloric goals. Enteral (nasogastric tube) feeding is occasionally indicated and total parenteral (intravenous) nutrition is rarely indicated for extremely underweight patients or highly refractory patients who steadfastly refuse to eat a sufficient amount of food to gain weight. (See 'Administration' above.)

●**Complications** – The refeeding syndrome is a rare but potentially fatal complication that can occur when nutritional rehabilitation is too aggressive. Other complications of nutritional rehabilitation include refeeding edema and constipation. (See 'Complications' above and  "Anorexia nervosa in adults and adolescents: The refeeding syndrome".)

●**Monitoring** – Clinicians administering nutritional rehabilitation should monitor vital signs; weight; cardiovascular, gastrointestinal, and pulmonary systems; and laboratory tests (serum electrolytes, glucose, phosphorous, magnesium, and liver function tests). (See 'Monitoring general medical status' above.)

●**Maintenance dietary regimen** – Patients with anorexia nervosa who restore their weight initially require a maintenance diet of approximately 45 to 50 kcal/kg of body weight/day, which is eventually tapered to 30 kcal/kg/day. Relapse is less likely to occur with maintenance diets that include highly caloric foods and a greater variety of food. (See 'Maintenance dietary regimen' above.)

ACKNOWLEDGMENT —

We are saddened by the death of Joel Yager, MD, who passed away in December 2024. UpToDate gratefully acknowledges Dr. Yager's role as Section Editor on this topic, his tenure as one of the founding Section Editors for UpToDate in Psychiatry, and his dedicated and longstanding involvement with the UpToDate program.

# REFERENCES

* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* Attia E. In the clinic. Eating disorders. Ann Intern Med 2012; 156:ITC4.
* Attia E, Walsh BT. Behavioral management for anorexia nervosa. N Engl J Med 2009; 360:500.
* Keys A, Brozek J, Henschel A, et al. The Biology of Human Starvation, The University of Minnesota Press, Minneapolis, MN 1950.
* Baran SA, Weltzin TE, Kaye WH. Low discharge weight and outcome in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995; 152:1070.
* American Psychiatric Association. Treatment of patients with eating disorders,third edition. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 2006; 163:4.
* National Institute for Health and Care Excellence. Eating disorders: Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. NICE guidelines CG9. January, 2004. http://www.nice.org.uk/guidance/CG9 (Accessed on October 13, 2014).
* Academy of Eating Disorders. AED Report 2012, 2nd edition. Eating Disorders: Critical Points for Early Recognition and Medical Risk Management in the Care of Individuals with Eating Disorders. http://www.aedweb.org (Accessed on October 13, 2014).
* Rock CL. Nutritional rehabilitation for anorexia nervosa. In: The Treatment of Eating Disorders: A Clinical Handbook, Grilo CM, Mitchell JE (Eds), The Guilford Press, New York 2010. p.187.
* Downey AE, Cheng J, Adams SH, et al. Renal Function in Patients Hospitalized With Anorexia Nervosa Undergoing Refeeding: Findings From the Study of Refeeding to Optimize Inpatient Gains. J Adolesc Health 2022; 71:432.
* Meehan KG, Loeb KL, Roberto CA, Attia E. Mood change during weight restoration in patients with anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2006; 39:587.
* Green MW, Elliman NA, Wakeling A, Rogers PJ. Cognitive functioning, weight change and therapy in anorexia nervosa. J Psychiatr Res 1996; 30:401.
* Dominguez J, Goodman L, Sen Gupta S, et al. Treatment of anorexia nervosa is associated with increases in bone mineral density, and recovery is a biphasic process involving both nutrition and return of menses. Am J Clin Nutr 2007; 86:92.
* Bemis KM. The present status of operant conditioning for the treatment of anorexia nervosa. Behav Modif 1987; 11:432.
* Chu ES, Gaudiani JL, Mascolo M, et al. ACUTE center for eating disorders. J Hosp Med 2012; 7:340.
* Garber AK, Sawyer SM, Golden NH, et al. A systematic review of approaches to refeeding in patients with anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2016; 49:293.
* Herpertz-Dahlmann B, Schwarte R, Krei M, et al. Day-patient treatment after short inpatient care versus continued inpatient treatment in adolescents with anorexia nervosa (ANDI): a multicentre, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2014; 383:1222.
* Madden S, Miskovic-Wheatley J, Wallis A, et al. A randomized controlled trial of in-patient treatment for anorexia nervosa in medically unstable adolescents. Psychol Med 2015; 45:415.
* American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: Nutrition intervention in the treatment of anorexia nervosa, bulimia nervosa, and other eating disorders. J Am Diet Assoc 2006; 106:2073.
* Golden NH, Meyer W. Nutritional rehabilitation of anorexia nervosa. Goals and dangers. Int J Adolesc Med Health 2004; 16:131.
* Mehler PS, Winkelman AB, Andersen DM, Gaudiani JL. Nutritional rehabilitation: practical guidelines for refeeding the anorectic patient. J Nutr Metab 2010; 2010.
* Pike KM, Walsh BT, Vitousek K, et al. Cognitive behavior therapy in the posthospitalization treatment of anorexia nervosa. Am J Psychiatry 2003; 160:2046.
* Mayer L, Walsh BT, Pierson RN Jr, et al. Body fat redistribution after weight gain in women with anorexia nervosa. Am J Clin Nutr 2005; 81:1286.
* Mayer LE, Klein DA, Black E, et al. Adipose tissue distribution after weight restoration and weight maintenance in women with anorexia nervosa. Am J Clin Nutr 2009; 90:1132.
* http://dtc.ucsf.edu/pdfs/FoodLists.pdf (Accessed on October 16, 2014).
* Castro J, Gila A, Puig J, et al. Predictors of rehospitalization after total weight recovery in adolescents with anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2004; 36:22.
* Treat TA, Gaskill JA, McCabe EB, et al. Short-term outcome of psychiatric inpatients with anorexia nervosa in the current care environment. Int J Eat Disord 2005; 38:123.
* Andersen, AE, Yager, J. Eating disorders. In: Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, Ninth Edition, Sadock, BJ, Sadock, VA, Ruiz P (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2009. Vol Volume I, p.2128.
* Mehler PS. Diagnosis and care of patients with anorexia nervosa in primary care settings. Ann Intern Med 2001; 134:1048.
* National Institute for Health and Care Excellence. Nutrition support in adults: Oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. February, 2006 http://www.nice.org.uk/guidance/CG32 (Accessed on October 15, 2014).
* Garber AK, Cheng J, Accurso EC, et al. Short-term Outcomes of the Study of Refeeding to Optimize Inpatient Gains for Patients With Anorexia Nervosa: A Multicenter Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr 2021; 175:19.
* Accurso EC, Cheng J, Machen VI, et al. Hospital-based higher calorie refeeding and mealtime distress in adolescents and young adults with anorexia nervosa or atypical anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2023; 56:1219.
* Davis C, Hong WJN, Zhang SL, et al. Outcomes of a higher calorie inpatient refeeding protocol in Asian adolescents with anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2021; 54:95.
* Matthews K, Hill J, Jeffrey S, et al. A Higher-Calorie Refeeding Protocol Does Not Increase Adverse Outcomes in Adult Patients with Eating Disorders. J Acad Nutr Diet 2018; 118:1450.
* Le Grange D. Examining refeeding protocols for adolescents with anorexia nervosa (again): challenges to current practices. J Adolesc Health 2013; 53:555.
* National Academy of Sciences. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (Macronutrients). 2005. http://fnic.nal.usda.gov/dietary-guidance/dri-reports/energy-carbohydrate-fiber-fat-fatty-acids-cholesterol-protein-and-amino#overlay-context=dietary-guidance/dietary-reference-intakes/dri-reports (Accessed on October 14, 2014).
* Boateng AA, Sriram K, Meguid MM, Crook M. Refeeding syndrome: treatment considerations based on collective analysis of literature case reports. Nutrition 2010; 26:156.
* Birmingham CL, Goldner EM, Bakan R. Controlled trial of zinc supplementation in anorexia nervosa. Int J Eat Disord 1994; 15:251.
* Robb AS, Silber TJ, Orrell-Valente JK, et al. Supplemental nocturnal nasogastric refeeding for better short-term outcome in hospitalized adolescent girls with anorexia nervosa. Am J Psychiatry 2002; 159:1347.
* Silber TJ, Robb AS, Orrell-Valente JK, et al. Nocturnal nasogastric refeeding for hospitalized adolescent boys with anorexia nervosa. J Dev Behav Pediatr 2004; 25:415.
* Rigaud D, Brondel L, Poupard AT, et al. A randomized trial on the efficacy of a 2-month tube feeding regimen in anorexia nervosa: A 1-year follow-up study. Clin Nutr 2007; 26:421.
* Diamanti A, Basso MS, Castro M, et al. Clinical efficacy and safety of parenteral nutrition in adolescent girls with anorexia nervosa. J Adolesc Health 2008; 42:111.
* Michihata N, Matsui H, Fushimi K, Yasunaga H. Comparison between enteral nutrition and intravenous hyperalimentation in patients with eating disorders: results from the Japanese diagnosis procedure combination database. Eat Weight Disord 2014; 19:473.
* Crisp AH, Norton K, Gowers S, et al. A controlled study of the effect of therapies aimed at adolescent and family psychopathology in anorexia nervosa. Br J Psychiatry 1991; 159:325.
* Howard WT, Evans KK, Quintero-Howard CV, et al. Predictors of success or failure of transition to day hospital treatment for inpatients with anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1999; 156:1697.
* Glasofer DR, Muratore AF, Attia E, et al. Predictors of illness course and health maintenance following inpatient treatment among patients with anorexia nervosa. J Eat Disord 2020; 8:69.
* Yücel B, Ozbey N, Polat A, Yager J. Weight fluctuations during early refeeding period in anorexia nervosa: case reports. Int J Eat Disord 2005; 37:175.
* Rigaud D, Boulier A, Tallonneau I, et al. Body fluid retention and body weight change in anorexia nervosa patients during refeeding. Clin Nutr 2010; 29:749.
* Weltzin TE, Fernstrom MH, Hansen D, et al. Abnormal caloric requirements for weight maintenance in patients with anorexia and bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1991; 148:1675.
* Newman MM, Halmi KA, Marchi P. Relationship of clinical factors to caloric requirements in subtypes of eating disorders. Biol Psychiatry 1987; 22:1253.
* Kaye WH, Gwirtsman HE, Obarzanek E, George DT. Relative importance of calorie intake needed to gain weight and level of physical activity in anorexia nervosa. Am J Clin Nutr 1988; 47:989.
* Kaye WH, Gwirtsman HE, Obarzanek E, et al. Caloric intake necessary for weight maintenance in anorexia nervosa: nonbulimics require greater caloric intake than bulimics. Am J Clin Nutr 1986; 44:435.
* Schebendach JE, Mayer LE, Devlin MJ, et al. Food choice and diet variety in weight-restored patients with anorexia nervosa. J Am Diet Assoc 2011; 111:732.
* Schebendach J, Mayer LE, Devlin MJ, et al. Dietary energy density and diet variety as risk factors for relapse in anorexia nervosa: a replication. Int J Eat Disord 2012; 45:79.
* Schebendach JE, Mayer LE, Devlin MJ, et al. Dietary energy density and diet variety as predictors of outcome in anorexia nervosa. Am J Clin Nutr 2008; 87:810.Topic 14742 Version 24.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🍽️ Расстройства пищевого поведения]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Нервная анорексия у взрослых — фармакотерапия]]

  - [[Нервная анорексия у взрослых — когнитивно-поведенческая терап]]